PMS e analisi di rischio secondo la ISO 14971:2019

Cos’è l’Autorità competente?

L’Autorità competente è l’organo che si incarica di applicare la cosiddetta “sorveglianza del mercato”, ovvero l’insieme di tutte le attività svolte e le misure adottate per verificare e garantire che il dispositivo medico sia conforme ai requisiti dell’Art.93 del Regolamento MDR.

Tra le attività e le misure adottate per verificare e garantire che il dispositivo medico immesso sul mercato sia conforme, quindi sicuro e che non metta in pericolo la salute troviamo la PMS e la sorveglianza eseguita tramite FSN e FSCA.

Cos’è la sorveglianza post-market (PMS)?

La PMS “sorveglianza post-market” è il processo messo a punto dal fabbricante del DM per monitorare le prestazioni del dispositivo attraverso tutte le informazioni raccolte sul campo (laddove l’uso del dispositivo è previsto). È un processo dinamico e periodico, obbligatorio e che dipende anche dalla classificazione del dispositivo medico (almeno ogni anno per i DM di classe IIb e ogni 2 anni per i DM di classe IIa).

Pur essendo in qualche modo previsto dalla Direttiva precedente, la sua applicazione non era stata specificata in dettaglio e veniva solamente riportata nelle linee guida MEDDEV.

La PMS è parte integrante del sistema di Gestione della Qualità (ISO 13485) e si basa su un “piano PMS” al quale collaborano anche tutti gli operatori economici (quindi anche tutti gli “operatori economici della catena di importazione e distribuzione”).

Cosa sono le field safety notice (FSN) e le field safety corrective action (FSCA)?

Differentemente dalla PMS, la sorveglianza attiva sul campo reagisce provocando FSN e FSCA. Sono entrambe reazioni provocate dalla sorveglianza attiva sul campo: le FSN, “field safety notice” sono le notizie di sicurezza che emergono dal campo di utilizzo del dispositivo e le FSCA, “field safety corrective action” altro non sono che azioni correttive emesse a seguito delle prime. L’articolo 87 dell’MDR descrive non solo le modalità esecutive di tale processo ma anche le tempistiche previste a seconda della gravità della FSN.

È specifico compito dei fabbricanti segnalare all’autorità competente anche le tendenze degli effetti collaterali e degli incidenti che non sono ritenuti “gravi”.

Cos’è l’analisi di rischio?

L’analisi di rischio è un processo anch’esso proattivo e periodico che sintetizza, attraverso un documento, una serie di dati volti a:

• Identificare i rischi associati o associabili al DM
• Eliminare i rischi a livelli accettabili e/o comunque a essere gestiti
• Valutare costantemente il dispositivo anche a seguito del suo utilizzo, nelle fasi aggiornamento (upgrade) e/o modifica nella vita del DM

Lo standard di riferimento per l’analisi di rischio è la norma ISO 14971 del 2019 (ultima edizione). La gestione dei livelli di rischio associati al dispositivo e la loro riduzione può essere invece eseguita con varie metodologie di cui la più nota e forse utilizzata è il sistema a matrice.

Indagini cliniche e linee guida

Cosa sono le indagini cliniche?
 
L’articolo 2 del numero 45 del Regolamento MDR definisce cosa si intende per “indagine clinica”. La valutazione deve essere effettuata grazie all’analisi dei dati che possono essere ottenuti da bibliografia scientifica, PMS (Post marketing surveillance) oppure PMCF (post-market clinical follow up). In alcuni casi (specialmente se il dispositivo non è già presente sul mercato) è necessario svolgere indagini cliniche specifiche. Rispetto alla precedente Direttiva (93/42) il nuovo Regolamento dedica molti più articoli (dal 62 all’82) a questo ambito.
Va specificato che l’indagine clinica non è sempre obbligatoria (vedi legacy devices ad esempio) ma deve essere sempre considerata quando la letteratura scientifica o i dati emersi dal processo PMS e PMCF non dovessero essere sufficienti o considerati tali.
Al fine di favorire la corretta conduzione del processo, sono state emanate dall’Europa delle linee guida (vedi MDCG endorsed documents), definite come legalmente non vincolanti e che consentono un modo più agevole per approcciarsi e definire il percorso più idoneo per il dispositivo medico in questione.

UDI: numero di identificazione unico

Cos’è l’UDI?
 
È l’acronimo inglese di “Unique Device Identification” e rappresenta il modo per l’identificazione unica dei DM. Già come dice la parola stessa, il numero è univoco e deve includere dati importanti per l’identificazione dello specifico dispositivo medico.
Esiste una vera e propria procedura per determinare sia la sua struttura che la registrazione. Ciò che è importante sapere è quali dati sono contenuti nella codifica UDI. Innanzitutto, è stata studiata per essere leggibile da macchine elettroniche per la lettura dei codici a barre (sia 1D che 2D) e dall’uomo.
 
Cosa contiene l’UDI?
 
Il codice UDI è sempre composto da due campi: il primo chiamato UDI-DI è l’identificativo del dispositivo e del produttore e non cambia fino a quando il dispositivo è prodotto. Il secondo invece denominato UDI-PI è il codice più vicino ai processi produttivi (numero di serie, numero di lotto, data di produzione, data di scadenza, ecc.).
Mentre il campo UDI-DI è statico e definito in banca data EUDAMED, il campo UDI-PI è variabile e potrebbe contenere diversi campi previsti comunque dalla codifica (niente è lasciato al libero arbitrio del produttore).

 

 

L’esempio è costituito da un codice “DOT MATRIX” (di tipo quindi 2D o bidimensionale) e contiene 4 campi: il campo 01 identifica il dispositivo registrato nella banca dati europea EUDAMED a cura del produttore registrato. Il campo 17 indica invece la data di scadenza del dispositivo mentre il 10 è il numero di lotto del DM. Il campo 21 è invece il numero seriale. Ovviamente non è necessario avere sia il numero di lotto che il numero di serie del dispositivo. Potrebbe esserci solo uno dei due valori o entrambi (ciò è definito dal produttore nella procedura di identificazione del dispositivo).

Nella figura è possibile vedere un codice UDI nella versione 1D. La scelta di una codifica lineare o bi-dimensionale è lasciata al produttore.

Cosa ne sarà dell’MDD e dei certificati CE rilasciati secondo la vecchia Direttiva?

Cosa ne sarà dell’MDD? E dei certificati CE rilasciati secondo la vecchia Direttiva?
 
Al momento della pubblicazione ed entrata in vigore del nuovo Regolamento 745, l’Europa ha considerato i certificati CE emessi dagli organismi di notifica (che riguardano ovviamente solo i DM superiori alla classe I) ed ha stabilito una data massima passata la quale non sarebbero stati emessi nuovi certificati CE basati sulla vecchia Direttiva.
In pratica tutti sono più o meno corsi a rinnovare il certificato CE prima di tale data consentendo di spostare la scadenza più in avanti possibile, ma comunque entro il 26 maggio 2024.
 
Cos’è il period of grace?
 
Il periodo di tempo che intercorre tra la data di entrata in vigore del Regolamento Europeo 745/2017 e la data di scadenza del certificato CE in nostro possesso è definito come “period of grace”.
L’Europa ha accettato questa fase solamente se il fabbricante potrà dimostrare a partire dal giorno 26 maggio 2021, di essere conforme ai requisiti inerenti alla sorveglianza post-market (PMS), sorveglianza del mercato, vigilanza e obblighi di registrazione del fabbricante e degli operatori economici.
Possiamo quindi affermare che se saremo conformi ai processi sopra descritti potremo mantenere come valido il certificato emesso in conformità alla Direttiva 93/42 fino alla scadenza naturale dello stesso.
Va però specificato che tale periodo (“period of grace”) non può essere applicato ai dispositivi medici in classe I e IR (la nuova classificazione per gli strumenti chirurgici riutilizzabili) che dovranno quindi essere obbligatoriamente conformi all’MDR oppure tolti dal mercato.
Anche le dichiarazioni di conformità dovranno essere conformi al nuovo Regolamento sui DM.

La figura del distributore: obblighi e responsabilità

Il nuovo Regolamento sui dispositivi medici impone nuove regole anche per coloro che importano e distribuiscono dispositivi medici.
La materia non era normata nella precedente Direttiva MDD 93/42, dove erano presenti solamente le figure di fabbricante e responsabile dell’immissione in commercio.
Molto spesso quest’ultima figura era nient’altro che un ufficio affittato in un paese dell’Europa con un sistema automatico di indirizzamento delle chiamate o delle mail a un fantomatico e assai improbabile fabbricante in Cina o in un altro paese extra-europeo.
Il nuovo Regolamento ha invece voluto tenere conto di tutte le fasi, intermedie e indirette, a cui sono soggette le distribuzioni al cliente o utilizzatore finale del dispositivo.
Garantire che il dispositivo sia conforme all’MDR in tutte le fasi di importazione e distribuzione vuol dire garantire che il dispositivo giunga a destinazione integro e non alterato.
Tutti gli operatori economici sono obbligati a garantire il rispetto del Regolamento in tutta la catena di commercializzazione.
 
Chi viene definito “distributore?”
 
La definizione di distributore secondo l’Articolo 2, paragrafo 34 è la seguente: “Qualsiasi persona fisica o giuridica nella catena di fornitura, diversa dal fabbricante o dall’importatore, che mette a disposizione sul mercato un dispositivo, fino al momento della messa in servizio”.
 
Quali obblighi generali ha il distributore e quali sono i controlli che deve effettuare?

• verificare l’applicazione corretta del marchio CE
• verificare la correttezza e coerenza della dichiarazione di conformità che deve essere allegata al dispositivo
• accertarsi della presenza delle IFU (informazioni per l’uso) e di tutte le altre informazioni obbligatorie dichiarate tali dal fabbricante
• controllare che il fabbricante abbia attribuito (dove previsto) il codice UDI e lo abbia apposto sul dispositivo
• mantenere e aggiornare un registro dei reclami dei clienti e utilizzatori in merito all’utilizzo del dispositivo (art.14 comma 5). Segnalazioni di incidenti o presunti incidenti vanno inviate “senza indugio” al fabbricante, al mandatario e all’importatore del DM
• informare il fabbricante e, se del caso, il suo mandatario nonché l’importatore su non conformità rilevate in fase di check-in escludendo il dispositivo dalla catena di vendita e distribuzione fino a quando la non conformità sia stata risolta
• informare immediatamente le Autorità Competenti se il dispositivo o la sua identificazione e marcatura risulti contraffatta o falsificata e in ogni altro caso quando la sicurezza del dispositivo e quindi del paziente sia compromessa
• fornire all’Autorità Competente tutta la documentazione richiesta e tutte le informazioni necessarie per dimostrare la conformità del dispositivo e, laddove necessario, un campione del DM o l’accesso al DM (ad esempio per software o dispositivi installati)

In aggiunta:

• se il distributore ritiene il dispositivo non conforme a quanto stabilito dal Regolamento, deve informare il fabbricante e se del caso il suo mandatario e/o importatore non può immetterlo in commercio sino a quando la conformità non sia stata ripristinata
• qualora esista un rischio “grave” il distributore deve informare l’Autorità competente di tutti gli Stati membri dove il dispositivo sia stato commercializzato, fornendo precise indicazioni su quanto riscontrato e sulle azioni correttive già intraprese (Art.14 comma 6)

 
Va poi affermato, senza ombra di dubbio e in base all’art.14 comma 3, che il distributore, alla pari dell’importatore, deve garantire che, per il periodo durante il quale il DM è sotto la propria responsabilità, le condizioni di immagazzinamento e trasporto imposte sul dispositivo stesso siano sempre e comunque rispettate.
È chiaro quindi che, in un panorama così complesso e diverso da quello precedente (vedi MDD), la necessità di un contratto chiaro e specifico (stabilendo chi è responsabile e in quale misura) tra tutti gli operatori economici coinvolti nella catena di distribuzione risulti essere obbligatoria.
Differenti responsabilità su tutta la catena di distribuzione presuppongono infatti anche il coinvolgimento su più livelli di tutte le parti ai fini di un eventuale risarcimento danni richiesto dal paziente e/o utilizzatore (o altre persone coinvolte) in caso di incidente.
In conclusione, va ricordato che tutti questi processi devono riguardare il DM per tutto il ciclo di vita del prodotto al fine del corretto svolgersi delle relazioni fra i diversi operatori economici (EO).

Nuova classificazione degli aspiratori medicali di secreti (BSU)

A seguito dell’ultimo “audit” in seno al sistema di qualità ISO 13485, si è convenuto e stabilito come gli aspiratori di questa famiglia siano declassati dalla IIb alla classe IIa.
 
Dal punto di vista utilizzativo e della destinazione d’uso non cambia molto: gli obblighi riferibili al PMS e indagini cliniche rimangono pressoché invariati (controllo periodico ogni 2 anni per i DM in classe IIa invece che uno come previsto per quelli in classe IIb).
Una declassificazione non vuol dire, dal punto di vista produttivo, una riduzione del livello di attenzione e qualità dei processi produttivi e/o di collaudo ma semplicemente l’adeguamento a quanto previsto dall’MDR in merito al rischio del DM.
Per la Oscar Boscarol srl è e rimane prioritario fornire dispositivi medici di qualità e sui quali il rischio legato alla sicurezza del paziente è sempre valutato, controllato e verificato.

Biocompatibilità secondo i più recenti standard

Le verifiche di biocompatibilità dei DM quando applicati ai pazienti non sono sicuramente una novità per gli esperti del settore che quindi conoscono bene la famiglia delle ISO 10993. Recentemente però sono stati pubblicati nuovi standard più specifici che entrano nel merito della destinazione d’uso e della tipologia di biocompatibilità.
 
Senza entrare nel dettaglio e rimanendo nel nostro settore dell’emergenza sanitaria, ci si potrebbe chiedere se tutti quei dispositivi che stiamo vedendo in tv, sui social o su internet in generale siano effettivamente stati verificati per rispondere alla piena biocompatibilità.
Sicuramente avrete visto palloni CPAP sistemati sul paziente, necessari per agevolare la respirazione grazie a un aumento della concentrazione di ossigeno e quindi della saturazione sanguigna. Nessuno entra nel merito della loro efficacia e quindi del loro necessario impiego, ci chiediamo però quali siano gli effetti del materiale plastico di cui è composto il DM e quali siano le reazioni tossicologiche nel tempo a pressioni differenti e per quantità di gas differente.
 
L’analisi di rischio è un processo fondamentale ai fini della sicurezza del DM sui pazienti e ai fini della marcatura CE. Tale processo deve poter garantire come risultato l’accettabilità del dispositivo e del suo rapporto rischio/beneficio. In alcuni casi, laddove ad esempio non esistano ancora alternative tecnologiche accettabili, o dove materiali impiegati nella produzione non siano sostituibili, pur essendo il DM non esente da rischi applicativi, esso presenta un rapporto rischio-beneficio a favore del beneficio (vedi ad esempio un esame radiologico).
 
Prendiamo ad esempio un DM conosciuto per voi che ci seguite e vi affidate a noi nell’acquisto dei DM: quali sono gli effetti del kit ossigeno sul paziente? Ci sono reazioni o effetti tossicologici dovuti all’impiego di materiali, sostanze e/o altro che potrebbero costituire un rischio indiretto al paziente?
 
Dobbiamo considerare che la destinazione d’uso e l’impiego per questi kit è quello di veicolare ossigeno sostanzialmente puro al 99% ad altri dispositivi medici che a loro volta erogano l’ossigeno ai pazienti attraverso maschere o tubi intro-tracheali.
 
La famiglia delle norme ISO 18562 (alcune entrate in vigore di recente) stabilisce test specifici per verificare proprio tali aspetti. La 18562-1 è lo standard che abbiamo preso in considerazione nello specifico per i nostri kit. Il titolo dello standard è il seguente: Valutazione della biocompatibilità dei percorsi di gas respirabili in applicazioni sanitarie - Parte 1: Valutazioni e prove all'interno di un processo di gestione dei rischi.
 
Nel nostro caso anche se il nostro dispositivo non è applicato al paziente in modo diretto, abbiamo dovuto effettuare dei test per stabilire la conformità dell’intero kit ossigeno; ovvio che il test sia stato fatto solo sui componenti del nostro kit ossigeno e non sui riduttori oppure sui DM applicati a valle del kit: poiché tutti i DM che veicolano gas respirabili devono effettuare il test, è chiaro che sarà compito dei rispettivi produttori verificarne la conformità.
Il test ha evidenziato alcune criticità legate ai tubi flessibili realizzati in PVC. In particolare, questo materiale (polivinilcloruro) può generare, a contatto con gas, sostanze organiche tossiche che possono a lungo andare rappresentare un pericolo per il paziente. Questo problema riguarda in generale tutti gli utilizzatori di tubi flessibili in PVC, non solo riferendoci alla nostra produzione: se vi ricordate non molto tempo fa, il Regolamento REACH aveva imposto lo stop nell’utilizzo degli ftalati proprio nel PVC (che lo rendeva estremamente flessibile), giudicati tossici anche per l’inquinamento ambientale).

La Oscar Boscarol srl, attraverso il suo staff, ha analizzato le cause e gli effetti e ha determinato, grazie a un’accurata analisi dei rischi, che il dispositivo può considerarsi sicuro se viene rispettato quanto specificato nelle IFU (informazioni per l’uso). Il PVC è utilizzato nella maggioranza delle produzioni nazionali e internazionali e dovrà essere in qualche modo reso sicuro o sostituito da altri materiali.

Test di laboratorio

Periodicamente gli standard di riferimento per la conformità dei DM sono rivisti e aggiornati. L’obbiettivo è quello di avere dispositivi medici più affidabili, performanti ma anche sicuri nei confronti di pazienti e utilizzatori. Grazie alla differenziazione delle destinazioni d’uso e degli ambienti di utilizzo sono state redatte norme e standard più specifici e orientati al reale utilizzo: oggi si parla di ambiente pre-ospedaliero, domiciliare e ospedaliero; un dispositivo conforme a tutti gli ambienti è sicuramente l’ideale ma, è altrettanto vero che se un dispositivo è solamente utilizzabile al chiuso può avere prerogative e caratteristiche inferiori a quello che invece è destinato a un utilizzo esterno. Perché quindi acquistare un dispositivo a un prezzo elevato quando è disponibile uno ugualmente idoneo e sicuro a un prezzo più basso per uno specifico utilizzo?
 
Nel nostro caso la Oscar Boscarol srl sta terminando un ciclo di test che riguarda molteplici standard e norme di sicurezza. Test eseguiti su tutti i dispositivi di nostra produzione e i cui riferimenti saranno presenti nelle IFU (informazioni per l’uso).

Novità digitali

Un’altra novità è oggi rappresentata dalla possibilità di disporre di manuali d’uso in formato digitale che possono essere scaricati attraverso link specifici indicati sul packaging del dispositivo: non è da sottovalutare se consideriamo che è anche previsto che il manuale d’uso del dispositivo fornito in una data zona, deve essere disponibile nella lingua di destinazione e si può quindi ipotizzare di rendere disponibili tutte le lingue utili in uno spazio web, invece che stampare più copie da inviare insieme all’articolo.
 
Anche noi abbiamo predisposto uno spazio web sul quale andremo a inserire tutte le IFU (informazioni per l’utilizzo) e altre informazioni importanti che riguardano i dispositivi medici da noi prodotti e commercializzati.
 
Questo spazio, già attivo e funzionante, sarà popolato gradualmente. Contiamo di raggiungere la completa funzionalità entro il 2021. È possibile raggiungere lo spazio web adibito allo scopo digitando su un qualsiasi browser il seguente indirizzo: https://www.boscarol.it/ita/eifu.php

Chiarimenti sui centri di assistenza tecnica in Italia

La figura del Centro di Assistenza (che definiamo in CAS) rientra nella definizione degli “Operatori Economici” soprattutto quando diventa portavoce sul territorio della politica Boscarol in merito ai dispositivi medici commercializzati e prodotti.
 
Nel nostro specifico settore (quello dell’emergenza sanitaria) non è facile raccogliere informazioni importanti in merito a segnalazioni di malfunzionamenti, incidenti o altri gravi fatti accaduti e che coinvolgono i nostri dispositivi. Siamo però obbligati a mantenere attivo un registro dei reclami sia per quanto riguarda i dispositivi prodotti, ma anche per quelli importati e distribuiti.
 
La necessità quindi di avere CAS efficienti ed efficaci è un obbligo per la nostra società. Da qui, come diretta conseguenza, la necessità di identificare quei centri che sicuramente saranno in grado di perseguire gli obbiettivi imposti dall’MDR, questo per garantire a tutti i pazienti che i nostri dispositivi, oltre a essere sicuri, siano anche periodicamente ispezionati e controllati da personale istruito e documentato sul da farsi.
 
Così come per tutto quanto esposto fino ad ora, è probabile che nuove linee guida saranno pubblicate nei prossimi mesi per completare o definire alcune procedure attualmente ancora non proprio chiare.